nevergiveupnurseのブログ

日々死に物狂いで働いている男性看護師です。これまでたくさん失敗や挫折をしてきましたが、結果今は楽しく仕事することができています。意見や分からないことがあればどしどしコメントへ書いてください。分かる範囲でお答えさせていただきます。

現役看護師が解説する看護師国家試験  ⑭フィジカルアセスメントについて

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題14.フィジカルアセスメントにおいて触診で有無を判断するのはどれか

①腱反射

②瞳孔反射

③腸蠕動運動

④リンパ節の腫脹

 

 

答え.④

 

 

□解説

フィジカルアセスメントとは問診・視診・触診・聴診・打診を通して様々な情報を集めて分析し、患者様の状態を判断することです。

体温計や血圧計、パルスオキシメーターだけでなく実際に患者さんに手や目を使って情報を収集しアセスメントすることが大切です

触診とは直接患者さんに触れ情報を収集する方法です。

①はハンマーを使い、骨格筋の腱を叩打し反射を確認します

代表的な反射で膝蓋腱反射があります。膝蓋腱反射亢進している場合は、脊髄の異常を疑い、低下している場合は末梢神経の異常を疑います。

②は瞳孔にライトを当て、瞳孔が縮瞳するのか確認します。

瞳孔が縮瞳しない場合は中枢神経障を疑い、意識レベル、四肢のMMT、血圧なども観察し他に異常がないか確認します。

③は聴診で確認します

腸蠕動音は、正常は低音で4~12回/分です。
5分以上の無音の場腸蠕動音消失といって機能的イレウス腹膜炎の可能性を疑います。

高音で12回/分以上の腸蠕動音が継続する場合は腸蠕動音亢進といい下痢機械的イレウスなど疑います。

④は触診で確認します。

リンパ節は炎症や感染症があると腫脹するため、触診で腫れたり、熱感があった場合体温や呼吸数、SPO2を確認し発熱などの異常がないか確認します。

 

■補足

フィジカルアセスメントは患者さんの負担に少ない順で行われます。

問診→ 視診→ 触診→ 打診→ 聴診 の順で行いますが、

腹部の場合のみ

[問診→ 視診→ 聴診→ 触診→ 打診]の順で行います。

 

普段行うバイタルサイン(体温、血圧、脈拍、呼吸数、SPO2)だけでなく実際に患者さんに触れ、見ると異常の早期発見がしやすくなります

普段関わっている状態と「少し違うな。」と思ったら、脈拍を触知したり、顔色や口唇はどうか、呼吸の状態はどうかなど実際に関わることで異常を感じやすくなり他の看護師や医師に声掛けができるようになります

 

普段から患者さんのバイタルサインを測りながら、腸蠕動音を確認したり、オムツ交換時に腹部膨満感や下腹部が膨満していないか見たり、触ったりしていると腹痛があったときに腹部の状態の異常が分かりやすくなり、異常が分かりやすくなります。

 

普段から患者さんと関わる時にはフィジカルアセスメントを行うことが大切です。つまり、実際に患者さんを見て、触り、聴くことが看護ではとても重要であり大切なことです。