nevergiveupnurseのブログ

日々死に物狂いで働いている男性看護師です。これまでたくさん失敗や挫折をしてきましたが、結果今は楽しく仕事することができています。

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉘止血法について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題28.動脈性外出血の止血帯を用いた間接圧迫法について適切なのはどれか

①圧迫開始時刻を記載する

②幅が1㎝の止血帯を用いる

③動脈より低い圧を加える

④圧迫は2時間毎に1回緩める

 

 

答え.①

 

 

□解説

止血法には創部を直接圧迫する直接圧迫法出血している部位より中枢(心臓に近い部分)の動脈を圧迫する間接圧迫法があります。

直接圧迫法と間接圧迫法の違いを理解するといいと思います

②は止血を行う際には幅が3㎝以上の止血帯を使用する必要があります幅が3㎝未満の止血帯を使用すると止血部より末梢の循環障害や神経障害を起こしやすくなるため注意が必要です

③は動脈圧より低い圧で圧迫しても止血することができないです

④は2時間に1回に緩めても循環障害や神経障害のリスクが高くなるため生命の危機が切迫していない限り、より短時間で緩めるようにする必要があります。

①止血時間が長くなると循環・神経障害を起こすため、止血した時間を必ず記載することでいつから止血しているのか分かるようにしておく必要があります。

 

■補足

病棟で勤務している際は間接圧迫法を使うことはほとんどないと思います。

しかし、直接圧迫法はごくたまに使うことがあり、A(動脈)ラインの抜去の時やカテーテル治療後の穿刺部の圧迫などで使用します。しかし手で止血するのではなく、ステプティやとめた君(商品名)などを使用して直接圧迫します。

そのため、止血を開始した時間や創部の観察、抹消の冷感やチアノーゼ、指のしびれなどがないか観察することが大切です

 

止血時間が長くなるとすぐに末梢の循環障害や神経障害が起き、抹消組織が壊死する可能性もあるため止血をした後でも創部の観察が大切になるため注意する必要があります

 

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉗褥瘡について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題27.Aさん(82歳、男性)は、妻(75歳)と2人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準B-1。日中は車椅子に座っていることが多い。Aさんの仙骨部に発赤があるのを確認したため、訪問看護師は妻にAさんへの介護方法を指導することにした。

妻に指導する内容で正しいのはどれか

①「仙骨部をマッサージしましょう。」

②「夜間は2時間毎に体位変換をしましょう。」

③「時々お尻を浮かすように声をかけましょう。」

④「車椅子に座らせる時は円座を使いましょう。」

 

 

答え.③

 

 

□解説

現在のAさんのADLをイメージし妻の介護力も考えて褥瘡の悪化・予防するためには何ができるかを考えてみると答えが分かりやすくなります。

Aさんは障害高齢者の日常生活自立度B-1であるため、自力で座位を保つことができ介助なしで車椅子などに移乗できる状態です。

また、妻は75歳であり介護度が高い介助は継続して行うのは厳しい状態です。

①は褥瘡は局所的に圧が加わり骨の間にある皮膚や筋肉などの組織が虚血状態になり障害・損傷している状態です。そのため、褥瘡部分にマッサージを行うと虚血状態がさらに悪化し褥瘡が進行してしまうためマッサージはしてはいけません

②は75歳の妻に対して2時間毎の体位変換は介護の負担が大きいため、指導としては現実的ではないです。

④は以前は褥瘡の除圧目的で使用していましたが現在は円座に接触する部分に大きな体圧、ずれや摩擦が加わるため虚血状態を引き起こし褥瘡を引き起こすことや悪化させることになるため褥瘡予防には使用しない方がいいと思います。

③はAさんは自分で車椅子に移乗できる状態なので、車椅子に乗車中はできれば、20~30分に1度プッシュアップ動作を行うように妻から声をかけてもらうと褥瘡の悪化を防ぐことができます

 

 

■補足

在宅での褥瘡予防を考える時に大切なことは、患者さんのADLと認知力、介護者(家族など)の介護力がどのくらいかを考え、現在の褥瘡の状態や褥瘡の発生リスクを理解して介入していくことが大切になります

病院ではスタッフが体位変換や食事介助、車椅子への移乗、プッシュアップ動作を行い褥瘡予防に努めていますが、在宅では介護者の方が中心となって褥瘡予防に努めていかなければならないため、患者さん自身でどのくらい除圧動作や食事を摂取できるのか、介護者の方はどのくらい介助できるのかを把握し介入していくことが大切になります

 

障碍者日常生活自立度

ランク 身体状態 介護の状況や行動例  
生活自立 ランクJ 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。 J1交通機関等を利用して外出する。
J2:隣近所へなら外出する。
準寝たきり ランクA 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない。 A1: 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。
A2:外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。
寝たきり ランクB 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ。 B1車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う。
B2:介助により車いすに移乗する。
ランクC 1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。 C1:自力で寝返りをうつ。
C2:自力では寝返りもうてない。

 

JとA車椅子を使用せずに移動できる状態です。

Bは車椅子に自力で移乗できるのか、介助が必要なのかのどちらかの状態になります。

C寝たきりの状態寝返りが自力できるかどうかの状態なので、BとCは介助が必要になることが多く除圧や食事介助などの介助が必要になります

c1の場合は自力で寝返りがうてるため声掛けを行い寝返りをしてもらい背部や仙骨部にクッションなどを置いて除圧することができますが、C2の場合は自力で寝返りが行えないため、体位変換の方法を介助者に説明したり、体圧分散寝具を手配してもらい少しでも体位変換の回数を減らしたり介助者の介護力に合わせて介入していく必要があります。

 

褥瘡の予防は除圧だけでなく、栄養管理、皮膚管理も重要になるため患者さんの状態や状況だけでなく、患者さんの介護者の状態、状況もきちんと把握・理解して介入していくことが大切です。

 

 

 

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉖罨法について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題26.冷罨法の目的はどれか

①腸蠕動の促進

②筋緊張の除去

③機能訓練の前処置

④局所の炎症の抑制

 

 

答え.④

 

□解説

冷罨法とは罨法の一つで、冷罨法以外に温罨法があります。

罨法とは身体の一部を温めたり冷やしたりし鎮痛や鎮静を行い、症状を改善し安楽にするための看護技術の一つです

冷罨法身体の一部を冷やし解熱、鎮痛、鎮静を行うために行います

①は冷罨法ではなく温罨法を行うことで副交感神経を優位にさせ腸蠕動を促進させることができます。また、温めることで血管を拡張させ血液循環を良くしさらに、腸蠕動が活発になります。冷罨法ではなりません。

②は温罨法を行うことで血管が拡張し血液循環が良くなるため、筋肉が弛緩します。そのため、温めることで筋緊張を除去することができます。冷罨法ではなりません。

③も先ほど言った通り、温罨法を行うことで筋緊張を除去します。そのため機能訓練を行う前に温めることでより拘縮や筋緊張を除去しより効果的に機能訓練ができます

④は冷罨法を行うことで、寒冷刺激により血流が減少し全身への炎症物質の循環が抑制されるため炎症を抑制することができます。また、炎症部分の血流が減少するため組織代謝が低下することでも炎症が抑制されます

 

 

■補足

冷罨法温罨法の大きな違いは『血管を収縮させるか拡張させるか』だと思います

血管が収縮すると血流が減少します。そのため、冷罨法を行うことで血管の血液循環量を減少させ抗炎症、鎮痛、鎮静作用が期待できます。

その逆で、温罨法を行うとが拡張し血液循環量が増加します。そのため、代謝を活発にさせ、筋肉の緊張の除去、消化器官の運動の促進などの効果が期待できま

またこの2つのことを理解しておくと、冷罨法と温罨法を行ってはいけない状態・状況も理解することができると思います

冷罨法の禁忌は、

1.循環障害がある場合

2.血栓を形成しやすい場合

3.開放性損傷がある場合

などがあります。

1.循環障害がある場合は寒冷刺激により血液循環量が減少するため、血液循環がさらに悪化するリスクがあるため行ってはいけません

2.血栓を形成しやすい場合も、血液循環量が減少し循環血液が悪化し血栓が形成されるリスクが高いため行ってはいけません

3.開放性損傷がある場合は、血液循環が悪化することで代謝が低下し創傷治癒が遅れるリスクが高いため行ってはいけません。

 

温罨法での禁忌は

1.出血傾向がある場合

2.血栓がある場合

3.急性の炎症がある場合

4.消化器官内に狭窄や閉塞がある場合

です。

1.出血傾向がある場合は温熱刺激により血管が拡張し血液循環が亢進するため出血が助長されるリスクが高いため行ってはいけません

2.血栓がある場合は血液循環が亢進することで血栓が浮遊し脳梗塞心筋梗塞、肺塞栓などの塞栓症のリスクがあるため行ってはいけません。

3.急性の炎症がある場合も血管が拡張し血液循環が亢進すると、炎症がさらに助長されるため行ってはいけません。

4.消化器官内に狭窄や閉塞がある場合は温めることで腸蠕動や消化器官運動が亢進し症状が悪化するリスクがあるため行ってはいけません

 

罨法は患者さんを安楽にするために必要な看護技術です。そのため、冷罨法と温罨法の違いをしっかり理解し、どのような患者さんやどのような状況で行うのが正しいか判断して行う必要があります。

 

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉕吸引について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題25.気管内吸引の時間が長いと低下しやすいのはどれか

①血圧

②体温

③血糖

④動脈血酸素飽和度(SPO2)

 

 

答え.④

 

 

□解説

吸引は痰などの分泌物が十分に自己喀出できない患者さんに対して、鼻腔・口腔・気道からカテーテルを用いて機械的に分泌物を除去することをいいます。

気管内吸引では分泌物だけでなく気道内・肺胞内の酸素も吸引するため吸引時間が長くなると一時的に低酸素状態になるためSPO2は低下します。

①は重度の低酸素状態になると心臓の動きが弱くなり徐脈性PEA(電気信号があるだけで十分な心拍出量がない状態)になり血圧が低下することがあるが、まずSPO2が低下します。

②は吸引によって低下することはありません。

③は吸引によって低下することはありません。

 

■補足

吸引は病院ではよく行います

肺炎などの呼吸器疾患だけでなく心不全などの循環器疾患でも痰など分泌物が増加します。また、脳梗塞寝たきり、意識レベルが低下した方十分な自己喀痰ができず気道内や咽頭内に痰や分泌物が貯留しやすくなります

そのため、病院では吸引はとても大切でほぼ必ず行う技術と言ってもいいです

吸引を行う際は、吸引を行うときの注意点や合併症を理解しておくことが大切になります。

吸引を行う際の注意点

1.吸引を行う前に吸引が必要なのか、副雑音や湿性咳嗽はあるか、今のバイタルサインに異常がないかなどを確認し吸引するか判断することが必要です

◎バイタルサイン以外に口腔内に痰の貯留がある、湿性咳嗽や咽頭ゴロ音がある、気管や気管支に副雑音があるなどのことを確認することが必要です。

また、側臥位にしタッピングしたりし自己喀痰を促してみるのもいいと思います。

 

2.10~12Frの吸引カテーテルを用意し吸引圧を13~20kPa(100~150mmHg)に合わせます。そして、パルスオキシメーターや聴診器、PPEを用意します

吸引カテーテルが太かったり、吸引圧が強すぎると口腔内や鼻腔内、気管内を傷つけるリスクが高くなるため注意が必要です。

 

3.吸引を行う際は無菌操作を意識して吸引する必要があります。また、鼻腔から吸引する場合は吸引カテーテルを顔と垂直に鼻腔から挿入します

垂直に挿入することで鼻腔内を傷つけるリスクが低くなります。また吸引する際は吸引時間を10秒以内にし15秒以内に吸引を完了させる必要があります。

痰や分泌物が多く吸引に時間がかかる場合は複数に分けて吸引することが大切です

高齢の方既往に呼吸器疾患や心疾患がある方は吸引により低酸素血症になりやすく、不整脈になるリスクも高いため焦らず複数回に分けて行うことが大事です

吸引の合併症

①口腔・鼻腔・気管支粘膜の損傷

②低酸素血症

③呼吸変動

④頻脈・徐脈、不整脈

 

4.吸引中だけでなく吸引後も呼吸状態や呼吸音、副雑音の有無、SPO2、脈拍や脈圧も一緒に確認することが大切です

 

吸引はリスクが高く確認を怠ったりすると状態が急変しやすい可能性が高いですが入院している患者さんには必ずと言っていいほど必要な技術なので注意するところや合併症、合併症が起きた時の対応などを理解しておくといいと思います

 

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉔寝衣について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題24.患者の状態と寝衣の特徴との組み合わせで適切なのはどれか

①発熱がある患者―防水性のもの

②開腹術直後の患者―上着とズボンに分かれたもの

意識障害のある患者ー前開きのもの

④下肢に浮腫のある患者ー足首にゴムが入っているもの

 

 

答え.③

 

 

□解説

寝衣はその素材と形状によって特徴があります患者さんの活動や状態を考えて寝衣を選択していくことが大切です

意識障害四肢麻痺、術後などの時は寝衣交換がしやすくドレーンや創部を観察しやすいように前開きのものがいいです重度の意識障害や麻痺がある場合などは病衣などを選択してもいいです。

①は発熱がある場合発汗が多くなる可能性が高く防水性のもではなく、水分を吸収できるように吸水性の高い寝衣がいいです。

②は術後はドレーンやルート、バルーンなどのデバイス類が多く、創部の観察も必要なのですぐに観察できるように前開きの寝衣がいいです。

④は浮腫がある場合にゴムが入っていると圧痕がついて傷ついたいり、浮腫が増強する可能性があるため下肢を圧迫しないよう足首にゴムが入っていない甚平タイプを使用するか、ゴムの入っていない靴下を着用する必要があります

 

■補足

寝衣は様々なタイプがありますが、「この患者さんにはこの寝衣」など必ず寝衣を決めるのでなく『患者さんの負担にならないような寝衣はどれか。患者さんの希望はどれか』など患者さんに合わせて寝衣を選ぶ必要があると思います。

前開きのパジャマでも袖や足首にゴムが入っていないタイプと入っているタイプがあり、足や腕に浮腫がある場合などの時はゴムが入っていないパジャマを選択したりします。

 

寝衣には関係ないですが、認知力が低下している患者さんはルートを自己抜去する可能性が高いため、目のつかない様に肩からルートを出したりする工夫を行う時もあります。その他にもBaをズボンの足首の所から出したり寝衣を変えるだけでなくデバイス類の場所の工夫も大切です。

 

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉓入浴について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題23.入浴時に全身の血液循環を促進する作用はどれか

①鎮静作用

②浮力作用

③抗酸化作用

④静水圧作用

 

 

答え.④

 

 

□解説

入浴時におこる作用は4つあります。

1.浮力作用

2.温熱作用

3.静水圧作用

4.リラクゼーション作用

この中で、全身の血液循環に作用するのは静水圧作用になります。静水圧作用とは体表にかかる水圧のことで、全身に圧がかかることで静脈リンパ管を圧迫し血液循環が促進されます。

なので答えは④となります。

また、②の浮力作用とは水の浮力により重力が軽減される作用全身の筋肉が緩み、普段支えている腰や足の負担が軽減されます

①は中枢神経に働きかけ興奮を抑える作用のことで入浴後副交感神経が優位になり鎮静作用が得られますが、血液循環を促進させる作用はありません

③は生体内でできる活性酵素を抑える作用のことで、体内の細胞膜の酸化による老化や動脈硬化を抑える働きがありますが、血液循環を促進させる作用はありません。

 

■補足

入浴は1~4の作用により、全身の血液循環が促進され肝臓腎臓での代謝が活発になり老廃物が排出され栄養と酸素が全身に行き渡りリッラクス効果もあります

また、腸蠕動運動も活発になり、抹消の循環もよくなるため冷え性や便秘などにも効果的です

しかし、入浴後静水圧作用から解放されたり、温熱作用により発汗や全身の血管が拡張するため血圧が低下しやすくふらつくことやめまいがあることがあるため入浴後はバイタルサインに注意して観察していく必要があります

 

初めて入浴する場合は、既往歴を確認し、心疾患や脳疾患、高血圧などの疾患がないか確認し血圧が低下するリスクが高いと思ったのであれば、シャワー浴だけにしたり、時間を決めて入浴したりする必要があります

 

もし、顔色が不良になったり、めまいやふらつきなどがあった場合は臥床してもらい、バイタルサインを確認し下肢を挙上ししばらく様子を見るといいと思います。

 

入浴は体に様々な作用があり、メリットも多いですが体に負担がかかることもあるため注意して観察・介入していく必要があると思います。

特に初めて入浴する時は注意が必要です。

 

現役看護師が解説する看護師国家試験  ㉒浣腸について

こんにちは、毎日死に物狂いで仕事をしているNever give up nurseです。

 

今回は現役看護師である僕が仕事をしていると何でそうなるのか、原因は何か考えることが多くその経験から様々なことを学んだので、その学んだことを生かして看護師国家試験の問題について解説したいと思います。

今回のことが少しでも皆様のお役に立てればと思います。

 

問題22.成人のグリセリン浣腸で肛門に挿入するチューブの長さはどれくらいか

①2㎝

②5㎝

③12㎝

④15㎝

 

答え.②

 

 

□解説

成人の肛門管の長さは4~5㎝となっているため、浣腸を行う際のチューブの長さは5~6㎝程度が適切です。

①は短すぎるためしっかりと直腸内に浣腸液が行きわたりません

③と④はカテーテルの長さが長く直腸壁にあたり直腸穿孔や直腸粘膜を損傷し、腹膜炎や溶血、ショックが起きる可能性が高いです。

 

 

■補足

浣腸はグリセリン浣腸液を肛門から挿入し直腸内の便を柔らかくしつつ、直腸を刺激して蠕動運動を亢進させて排便・排ガスを行うためにします。

肛門からグリセリン浣腸液を挿入するため、注意して挿入しないと直腸や直腸粘膜を傷つけてしまい腹膜炎やショック状態などとても危険な状態になることがあります。

なので、浣腸を行う際はきちんと基本や基礎を理解しておくことが大切です

浣腸は便秘傾向が高い方に良く行います。また、大腸カメラなどを行う際は前処置としてより効果的にカメラが行えるように行います。

 

浣腸を行う際の注意することとして

1.浣腸を行う前必ず腹部の状態や腹部症状の有無や程度を確認し、場合によっては先に直腸指診を行い便塊があるか確認してから浣腸を行うようにする。

浣腸は直腸内に便塊がないと行ってもあまり効果がありません。なので、先に直腸指診を行うことでより効果的に浣腸が行えるか確認するといいと思います。また、浣腸を行う前に一度下剤(センノシドなど)を内服してもらうことで、直腸内に便が下りてくることがあるため先に下剤を内服してもらうことも大切です。)

 

2.浣腸を行う前にグリセリン浣腸液を40~41度で温める。

(直腸温度が37.5度程度なのでやや暖かい状態まで温めてください。浣腸液の温度が低い毛細血管が収縮し血圧が高くなり、悪寒、腹痛などがあるため注意してください。)

 

3.左側臥位にして浣腸液を50ml/15秒程度で注入する

直腸は左上方から右下方にかけてあるため、左側臥位になると直腸の走行に沿うため注入しやすく直腸や粘膜を損傷することが少ないです。また、注入の速度はゆっくりと口呼吸をしてもらいながら行うと浣腸液がしっかりと注入され浣腸が効果的に行えます。)

 

4.浣腸を行ってからできれば、3~5分我慢してもらい、そこから排便するよう説明する

(もし我慢できなかった場合でも、浣腸後まだ残便感があった場合はバイタルサインや腹部症状を観察しながら直腸指診や摘便を行うと残便感がなくなることもあります。)

 

浣腸は体に負担がかかるため、行う前にバイタルサインや腹部症状、直腸内の便の状態を観察、確認し準備することが大切です

そして、行っている時と行った後は腹部症状やバイタルサインを確認し異常の早期発見に努めることが大切です